近日，由镁信健康、波士顿咨询、中再寿险共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书》（以下简称《白皮书》）正式发布。《白皮书》显示，商业健康险作为多元支付机制的重要组成部分，其角色定位从支付方逐渐拓展为支付+服务方，为人民群众提供更为全面、优质的医疗保障。未来从支付端形成多方共担的机制，有望进一步提高创新药的可及性。
目前，创新药已被纳入多种不同类型的商业健康险，且保障力度逐年增强。《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。
其中，惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药的支付贡献较大的商业健康险产品形态。《白皮书》数据显示，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。
整体而言，《白皮书》认为，商业健康对创新药的纳入在近年来取得了一定进展，但若想进一步发挥多元支付价值，商业健康险还需要克服“商保产品创新药保障供给有待扩充，炒股杠杆平台开户部分主流商业健康险产品未纳入；特药责任净费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强；医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足”等挑战。
为进一步强化创新药多元支付机制、强化商业健康险作为支付方的角色，《白皮书》提出五大倡议：
一是在产品创新层面，构建多层次的商业健康险产品体系，例如探索惠民保的责任分级、费率分组等升级方向；引导和鼓励带病体保险的发展。
二是在筹资支持方面，充分利用个账支付和税优政策等支持政策，鼓励商业健康险产品覆盖创新药品。同时扩大宣传，提升人民群众对于商业保险认知度，激发潜在需求。
三是在目录纳入层面，建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标基本医保逐步建立商保领域的“两定三目录”。建立创新药械的遴选和动态调整制度，探索商保目录内创新药品的医保支付方式除外制度，更好引导商业健康险对于创新药的支付力度。
四是在服务衔接层面，加强创新药的商保赔付政策、流程等在医院和医生的宣传力度，提高商保创新药的进院和使用效率。对接医保和院内结算数据，建立一站式结算平台，简化商保的理赔流程，提升参保人员认知度和满意度。
五是在支付方式层面，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，探索信息共享和风险共担机制，共同解决患者的支付困难。
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